장기요양보험 신고포상제 부당청구 방지에 크게 기여

 

 

장기요양보험 신고포상제, 부당청구 방지에 크게 기여

 

건보공단, 공익신고자 30명에게 포상금 8,134만원 지급

 

  국민건강보험공단(이사장 직무대리 한문덕)은 지난 18일(화) ‘2011년도 제3차 장기요양포상심의위원회(이하 포상위)’를 열고 장기요양급여비용을 허위·부당하게 청구한 장기요양기관을 신고한 내부종사자 및 수급자(가족) 등 30명에게 총 8,134만원의 포상금을 지급하기로 의결하였다. 신고자 1인당 평균 포상금은 271만원이다.

  ❍ 위원회의 결정은 공단에 접수된 부당청구 장기요양기관의 신고건에 대하여 보건복지부 및 지자체와 공단이 해당 장기요양기관을 현지조사하여 총 11억 4,318만원의 부당청구 금액을 적발한데 따른 것으로

  ❍ 이 금액은 포상금 지급액의 무려 14배에 달하는 것으로 공익신고제도가 장기요양의 재정보호에 크게 기여하고 있음을 알 수 있다.

   이번 신고건의 심의 결과 최고 포상액은 1년 이상 요양보호사를 1인에서 3인까지 더 많이 배치한 것으로 허위 청구하고 추가 가산금까지 받아 낸 ○○요양원에 대한 신고건으로 공단은 1억 1,500만원을 부당금액으로 환수결정함과 동시에 그 신고인에게 포상금 1,276만원을 지급하기로 결정하였다.

   ❍ 세부 부당청구 유형별로는 ▲시설별 필요인력을 배치하지 않고 청구한 인력배치기준 위반이 35.4% ▲1인이 목욕을 제공하고도 2인이 행한 것으로 청구하는 등 급여비용 산정기준 위반이 24.6% ▲서비스 일수 및 시간을 실제보다 부풀려 청구한 경우가 15.4% ▲서비스를 제공하지도 않고 허위로 청구한 경우가 12.3% ▲그 외 정원초과 운영 등 부당청구 건이 12.3%로 나타났다.

   한편 포상위는 신고인이 신고한 사유 외에도 조사 과정에서 추가로 1억 2백만원의 부당청구금액이 확인되었으나, 현행 포상금 지급기준에 따라 신고 사유와 직접 관련이 있는 부당확인건에 대해서만 포상금을 산정하여 지급하게 된 사례를 들어

   ❍ 추가로 확인한 부당청구 유형 및 금액에 대하여도 최소한 일부라도 신고인에게 보상해야 할 필요성이 있다는 점을 지적하였다.

   ❍ 공단은 이러한 지적을 포함하여 현행 신고포상금 제도를 전반적으로 재검토할 예정이다.

 

<연도별 신고 접수 및 포상금 지급현황>

                                                                (단위 : 건, 천원)

구 분	계	2009년*	2010	2011.10.20 현재
신고접수건수 (월 평균)	222 (7.4)	28 (3.1)	95 (7.9)	99 (11.0)
부당확인금액	3,572,333	154,938	1,196,739	2,220,656
포상금지급액	277,057	14,232	91,762	171,063

   

   * 2009년은 4월부터 시행

         

 ｢부당청구 장기요양기관 신고 포상금제도｣란

○장기요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자(이하 종사자), 수급자 및 그 가족, 그 외 일반인이 장기요양기관의 허위․부당청구행위를 신고할 경우 현지조사 등의 확인을 거쳐 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 포상금을 산정하여 지급하는 제도로   ? 종사자는 부당금액을 기준으로 10%～30%까지의 금액을 최고 2,000만원 범위 내에서 지급   ? 수급자 및 그 가족은 부당금액을 기준으로 40%까지의 금액을 최고 500만원 범위 내에서 지급   ? 일반인은 부당금액을 기준으로 10%～20%까지의 금액을 최고 100만원 범위 내에서 지급   ○노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의 2에 의거 지급되는 포상금은 복지부(지자체) 또는 공단의 자체확인이 종료되고 부당금액이 확정되면 장기요양포상심의위원회의 심의․의결을 거쳐 지급하고 있다.